ОМ Непростой журнал
Под общим названием «глаукома» скрывается несколько разновидностей этого заболевания, объединяющим признаком которых является повышение внутриглазного давления (ВГД) и поражение зрительных нервов, рано или поздно приводящее к слепоте. Клинических разновидностей глаукомы великое множество (больше 60), их этиология самая разная и каждая из них имеет свои подразделения и сопровождается разной степенью превалирования соответствующей симптоматики. В одном случае главным симптомом является постоянная боль, в другом – ухудшение зрения, в третьем – частые и мучительные приступы резкой глазной боли. В некоторых случаях (к сожалению, нередких) заболевание протекает бессипмтомно и человек обращается к врачу тогда, когда что-либо сделать уже поздно.
По патологоанатомическому признаку существуют две основных разновидности глаукомы, они в свою очередь имеют свои подразделения. В 90% случаев встречается т. н. открытоугольная, когда патологические изменения заметны чуть ли не на микроскопическом уровне. Она приводит к постепенному накоплению внутриглазной жидкости в камерах глаза, при этом ВГД с течением времени медленно, но неуклонно повышается. Коварство открытоугольной глаукомы заключается в том, что именно при этой ее разновидности часто встречаются безболевые или даже атипичные формы. Процесс потери зрения может быть длительным и продолжаться несколько лет. И пациент замечает, что со зрением что-то не так, когда он уже практически ослеп. Такие разновидности болезни на ранних стадиях можно диагностировать только при офтальмологическом обследовании.
Наверняка все знают, что в норме после 35-40 лет наблюдается возрастная дальнозоркость или пресбиопия. Это связано с тем, что с возрастом хрусталик теряет свою эластичность, из-за чего он уже не способен менять свою кривизну. Как следствие затрудняется четкая фокусировка зрения на близких предметах. Так-то оно так, да вот беда – рано или поздно возрастные изменения затрагивают так же и систему циркуляции внутриглазной жидкости. Если изменения значительны, то блокируются пути ее оттока и ставится диагноз закрытоугольной глаукомы. Пресбиопия сама по себе никак не связана с глаукомой, но стоит помнить про эту особенность. Эта форма менее коварна, но более злокачественна. Диагностировать ее легче, так как больной предъявляет вполне конкретные жалобы, но и слепота наступает быстрее: нелеченная закрытоугольная глаукома приводит к полной слепоте за 5-7 лет. А может и раньше, если, так сказать, «лопнет глаз», то есть на высоте острого приступа наступит эндогенная перфорация глазного яблока. Именно поэтому я неоднократно говорил, говорю и буду говорить – после наступления вышеуказанного возраста не ленитесь себе периодически измерять себе ВГД. Процедура это несложная, хоть и не особо приятная, но столько проблем можно будет избежать с ее помощью! Да и раньше не повредит. Так как после катаракты глаукома – вторая причина слепоты. Но если катаракту сегодня вылечить относительно легко, то глаукому порой невозможно.
Частота глаукомы примерно одинакова по всему миру у мужчин и женщин, но если учесть, что заболевание нередко развивается после травм глаза, то смело можно сказать, что заболеваемость мужчин все же выше. Да и осложнений у мужчин больше, чем у женщин (это достоверный факт) – по известным причинам. Ведь известно, что травматизм – это, как мы знаем, удел мужчин, ибо не пристало «настоящему мужику» беречь себя, он должен быть на передовом фронте войны за все хорошего против всего плохого. Посттравматические виды глаукомы – диагноз почти сплошь мужчин. Да и такие заболевания, как сахарный диабет, атеросклероз и гипертоническая болезнь встречаются чаще у нашего брата, а они вполне могут привести к глаукоме. Так что с уверенностью можно сказать, что основной контингент глаукоматозных больных — это мужчины старше 40-45 лет.
Внутриглазная жидкость (она же водянистая влага) вырабатывается отростками такого органа, как цилиарное тело глаза, из задней камеры глаза переходит в переднюю и там всасывается обратно в кровоток. Природа мудро предусмотрела отсутствие внутри глазного яблока кровеносных сосудов, так как их сеть делала бы невозможным нормальное световосприятие. Поэтому внутриглазная жидкость выполняет ту же функцию, что и кровь. И по химическому составу она близка к плазме крови, разве что белков в ней меньше, иначе она станет совсем вязкой и утратит текучесть.
При глаукоме нормальная циркуляция внутриглазной жидкости нарушается. Где-то в определенном месте образуется блок и она застаивается. Но ее приток не уменьшается, вот ВГД и растет. Из-за постоянного давления на соски зрительного нерва и сосуды сетчатки страдает кровоснабжение самого важного места глазного яблока – глазного дна, и зрительный нерв на месте его входа в глаз атрофируется. Глаз слепнет.
Заболевание это, несмотря на всю свою распространенность, является одним из наиболее загадочных в офтальмологии. У медиков нет единого мнения о глубинных механизмах ее патогенеза. Но нам с вами это и не нужно. Пусть об этом спорят ученые. Нам с вами нужно помнить всего лишь четыре вещи:
1. Нелеченная глаукома ВСЕГДА приводит к полной слепоте. Неважно когда. Но приводит. Или на один, или на оба глаза. Чаще второе.
2. В различных изданиях, как я люблю выражаться «интернет-медицины» пишется, что непременным симптомом глаукомы является боль в глазу, а если глаз не болит, то и волноваться нечего. Это очень опасное заблуждение. Полно безболевых форм, когда человек по непонятной причине слепнет, но при этом у него ничего не болит – я уже упоминал это, но сказать лишний раз не мешает.
3. Не стоит пугаться и метать кирпичи, если вам все же поставили диагноз. При правильном и адекватном лечении вы можете умереть от старости, так и не дождавшись слепоты. Сейчас существует уйма микрохирургических методик лечения заболевания.
4. Никакие чудодейственные очки, реклама которых нет-нет да всплывает то там, то сям, не помогут. Не стоит думать, что если вы наденете эти штуки, то излечитесь либо вообще не заболеете. Любые очки тут совершенно бесполезны.
Стадии глаукомы подразделяются в зависимости от ширины полей зрения. Первая степень (начальная) пока ничем себя особо не проявляет. Нет никаких нарушений зрения, нет никаких болей. Разве что отмечается какая-то странная, необъяснимая постоянное чувство усталости глаз. Человеку кажется, что он вроде бы видеть хуже стал, но толком не может объяснить, в чем это выражается. И еще. Именно в этой стадии отмечается первый и самый важный симптом начальной стадии заболевания: радужные круги вокруг светящихся предметов. Они кажутся такими красивыми, но это говорит о начале прогрессирующих изменений в зрительном нерве – он воспринимает то, чего не существует на самом деле. Круги эти не всегда появляются, как правило после рабочего дня на фоне общего утомления. С развитием заболевания они исчезают. Эта красивая радуга – самый настоящий набат, аварийный колокол громкого боя, кричащий о развитии грозных патологий в ваших глазах.
ВАЖНО! Если вы чувствуете постоянное чувство утомляемости глаз, которое не проходит даже после длительного отдыха, периодическую необъяснимую «пелену», вокруг горящих ламп видна «радуга», вы ощущаете периодическую необъяснимую ноющую боль в надбровной и височной области — хватайте шапку в охапку и мчитесь к офтальмологу.
Вторая степень характеризуется появлением т .н. «скотом» — черных пятен в поле зрения. Их наличие говорит о смерти определенных участков зрительного нерва. Расположены они по периферии полей зрения, позже сливаются и захватывают все новые и новые участки. Не так давно, всего лишь 25-30 лет назад, скотомы были невосстанавимы. Сейчас доказано, что немалый процент нейронов не отмирает, а переходит в т. н. «парабиоз» и их можно запустить вновь. Правда, при отсутствии лечения они все равно гибнут.
Третья степень характеризуется узкими полями зрения (человек видит только в центре, и то все в тусклой пелене, а по краям – мертвая чернота) или на черном фоне остаются островки света. При четвертой человек не видит вовсе, в лучшем случае сохраняется световосприятие (больной отличает только свет от тени), а в дальнейшем пропадает и это. Глаз умирает. При болевых формах бывает так, что полностью слепой глаз продолжает болеть, тогда умершее глазное яблоко удаляют.
На картинке ниже обозначено прогрессирующее сужение полей зрения при нелеченной глаукоме.
Лечение глаукомы бывает медикаментозным или с помощью хирургических методов. Основная цель лечения – снижение ВГД. На втором плане стоит улучшение кровоснабжения зрительных нервов и внутренней оболочки глаз, а на третьем – нормализация обмена веществ тканей глазного яблока. Причем упор делается на первую задачу, а две других – вспомогательные. Так как глупо бороться с последствиями, не устранив причины.
На первых стадиях дело может ограничиться медикаментами. А если уже у пациента развилась глаукома III-IV степени и медикаментозная терапия не принесла желаемого результата, то в этой ситуации врач рекомендует провести хирургическую операцию. По экстренным показаниям операция проводится при остром некупируемом приступе глаукомы. Если ее не провести вовремя, то в ближайшие сутки наступает слепота – с перфорацией или без.
Хирургическое вмешательство подразумевает собой как традиционные методики — с помощью специального офтальмологического скальпеля — так и применение лазерных методов микрохирургии.
Что касается лазерной операции, то к ее главным преимуществам относится небольшой период реабилитации, возможность ее проведения в амбулаторных условиях и местная анестезия – общая здесь ни к чему. Основным недостатком лазерной операции при глаукоме является ограниченность эффекта, так как на более зрелых стадиях этого заболевания используются только радикальные традиционные методики. Стоит знать, что единого стандарта в использовании определенного типа операции при глаукоме не существует. В каждом конкретном случае тип операции при этой болезни врач подбирает индивидуально.
Чем вы, как пациент, можете помочь врачу?
Не секрет, что чем раньше обратиться к врачу, тем больше шансов на излечение заболевания и меньше возможности у болячки оставить в организме память о себе. Первые, еще малозаметные и как правило особо не напрягающие никого признаки я уже описал выше. В этом случае вы еще сможете вылечиться без операции и вы избежите нарушения зрения. Диагноз вам не снимут – вы пожизненный пациент офтальмолога – но затормозить, а то и остановить развитие болезни вполне реальная и посильная задача.
По возможности постарайтесь избегать нервных и физических перегрузок. Силовые виды спорта, работа грузчиком вам отныне противопоказаны. Вам вообще категорически запрещено поднимать что-либо тяжелее 10 кг. В темноте старайтесь не бывать — зрачки расширяются, что в свою очередь, способствует повышению ВГД. В диету следует включить в основном растительные продукты, желательно ограничить употребление мяса, жирной пищи. Крепкий чай и кофе, острые приправы, пряности, соленья также не рекомендуются. А вот кисломолочные блюда, особенно свежий кефир, овощи, хлеб грубого помола, капуста, чернослив очень полезны. Объем жидкости, выпиваемой в день, не должен превышать 0,5-0,8 л. Ну, про курение и алкоголь распространяться не стану – они не полезны даже здоровому.
К сожалению, способов предотвратить болезнь еще не придумано. От вас требуется периодически, 1-2 раза в год, проходить осмотр у офтальмолога с измерением ВГД, чтобы не пропустить стертую безболевую форму болезни. Особенно важно это для пациентов с дальнозоркостью, наследственностью по глаукоме, после оперативных вмешательств на глазном яблоке и травм глаза – неважно каких.
Абсолютно точной методики измерения ВГД так и не изобретено. Вернее, один есть – манометрический. В переднюю камеру через роговицу вставляют иглу манометра, производя прямые замеры. Этот способ, естественно, не применим в клинической практике.
Для измерения ВГД используется довольно неприятный метод, предложенный русским врачом А. В. Маклаковым в 1884 г. К сожалению, на сегодняшний день это наиболее точный способ, другие, более щадящие методики, получившие распространение в Западной Европе и США, дают большой процент погрешностей. Тонометрия по Маклакову проводится так.
Пациент ложится на кушетку, ему фиксируют голову и закапывают в глаз анестетик. Необходимо, чтобы на протяжении всего процесса измерения глаз был открытым. Нужно смотреть в одну точку строго перед собой. На поверхность открытого глаза врач кладет грузик, предварительно окрашенный специальной пигментной краской. Под весом груза глазное яблоко начинает прогибаться, при этом окрашиваясь в местах соприкосновения с пигментной краской груза. От того, как сильно деформируется глазное яблоко, зависит показатель внутриглазного давления. Из-за использования анестезии пациент не будет чувствовать болезненных ощущений. Хотя приятного все равно мало, согласен. На себе испытал. Тот краситель, который остается в глазу, через некоторый промежуток времени выйдет со слезой. После воздействия груза на глазное яблоко приступают к оценке оставшегося количества на нем краски, делают оттиск на бумаге и замеряют диаметр неокрашенной области оттиска, краска которого осталась в глазу. Полученные результаты сверяют с данными специальной таблицы. Существует портативный прибор для измерения внутриглазного давления по методу Маклакова. Прибор удобен тем, что имеет небольшие размеры и внешне схож с шариковой ручкой. Тут можно проводить измерения самому себе, тем более, что сейчас используются электронные приборы.
Существует еще бесконтактный способ измерения ВГД. Он называется метод Голдмана, его предпочитают американские офтальмологи. Подбородок пациента устанавливается на стойку измерительного прибора. В открытый глаз подается под давлением поток воздуха, аппарат фиксирует уплощение роговицы. Согласно этим данным на монитор прибора выводятся результаты. Бесконтактным способом измерения чаще всего пользуются при массовых обследованиях. Несмотря на то, что способ не требует применения анестезии и безопасен с точки зрения асептики (глаз соприкасается только с воздухом), данный метод неточен, результаты нередко искажаются. Я слышал, что вроде бы существует контактный метод, который позволяет измерять ВГД через закрытое веко, но ничего конкретного не скажу – сам не видел.
Норма ВГД — 16-24 мм. рт. ст. Специалисты различают другие виды ВГД – тонометрическое, истинное, погрешностное – но это уже дебри, для нас с вами не интересные, поэтому не будем на этом останавливаться.
Пару слов стоит сказать про острый глаукоматозный приступ. Такие бывают при закрытоугольном типе заболевания. Это очень опасное осложнение и от чего оно бывает – до сих пор не ясно.
Приступ начинается внезапно. Появляется резкая, сильнейшая боль в глазу и в соответствующей половине головы, особенно в затылке, слабость, рефлекторные тошнота и рвота, никоим образом не связанные с желудком. Нередко острый приступ глаукомы принимают за мигрень, гипертонический криз, отравление, что приводит к тяжёлым последствиям, ибо помощь такому больному необходимо оказывать в первые часы. Глаз краснеет, сосуды слизистой расширяются, веки отекают, роговица мутнеет, резко расширяется зрачок, в тяжелых случаях он может вытянуться в овал. Зрение резко снижается. Глаз твердый как дерево, но при ощупывании слабо болезнен.
Что делать? Единственное спасение – это закапать в глаз 2% раствор пилокарпина, другое не поможет. Пилокарпиновые капли продаются в аптеках. Как правило, больные их носят с собой и при признаках приступа их немедленно закапывают себе. Как правило боли уменьшаются через 5-10 мин, а при благоприятном течении через полчаса проходят. Если боли не уменьшаются в течение 10-15 мин или не проходят в течение 40 мин, то необходима экстренная госпитализация в профильный стационар.
Следует помнить, что приступ глаукомы по своим проявлениям во многом похож на приступ острого иридоциклита (воспаление радужной оболочки). А вот тут пилокарпин категорически противопоказан. Поэтому прежде, чем лезть с пилокарпиновыми каплями к человеку, которого скрутила внезапная боль в глазу, поинтересуйтесь диагнозом. Спросите, не болен ли он ревматизмом – в 40% случаев иридоциклит ревматического генеза. И если он не знает диагноза, если эта беда с ним впервые, то лучше не своевольничайте, а везите бедолагу к врачу.
Ну, на этом закончим наш разговор о глаукоме, не самом распространенном, но одном из самых опасных заболеваний глаза. Право, я не офтальмолог, и если кому-то мое повествование показалось скучным и излишне научным, то извините – что получилось, то и получилось.
